■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2020. 1. 9.>
학생건강검사 결과 통보서
학 교 명	학교	학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성 명		성별	□남 □여	생년월일
구 분	검 사 항 목	검 사 결 과	구 분	검 사 항 목	검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키	㎝	혈 액	혈당(식전)	㎎/dL
몸무게	㎏
총콜레스테롤	㎎/dL
비만도
고밀도지단백 (HDL) 콜레스테롤	㎎/dL
척추
눈	시력 측정	나 안	좌: 우:
교 정	좌: 우:
중성지방	㎎/dL
안 질 환
귀	청 력	좌: 우:
저밀도지단백 (LDL) 콜레스테롤	㎎/dL
귓 병
콧 병		간 세포 효소	AST	U/L
ALT	U/L
목 병
혈 색 소	g/dL
결 핵
피 부 병
혈 압	수 축 기	㎜Hg
소 변	요 단 백
이 완 기	㎜Hg
요 잠 혈		허리둘레	cm
진 찰 및 상 담	과거병력		그 밖의 사항
외상 및 후유증
일반상태
종합소견
종합소견	가정에서의 조치사항
판정의사	면허번호		검진일 및 검진기관	검진일
의사명	(인)	검진기관명
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)